慢病管理工作计划

时间:2024-06-16 23:46:32
慢病管理工作计划

慢病管理工作计划

日子如同白驹过隙,不经意间,我们的工作又迈入新的阶段,是时候抽出时间写写计划了。相信许多人会觉得计划很难写?下面是小编为大家收集的慢病管理工作计划,希望对大家有所帮助。

慢病管理工作计划1

随着经济的发展,人们生活方式的改变及老龄化的加速,高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势,严重影响患者的身心健康,并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治重心则在基层乡镇,慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段,基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区,并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组,以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标,确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善,走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求,特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划:

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理,对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理制度,由领导分管此项工作,责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式,

早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础,从群体防治出发,个人防治入手,建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座

及大众宣传,普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案,服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度;对一般人群、慢病患者开展预防控制工作,建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出:利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊:对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史,帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预:对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解,给以健康方式的指导,定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进:根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

(1)在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏,每个季度更换一次内容。

(2)在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座,健康生活方式讲座及义诊等活动。

(3)院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等,慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况,综合评估。

慢病管理工作计划2

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作,进步慢病的管理率和规范管理率,更好地保障人民群众的身体健康,根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况,特制定20xx年慢病工作计划。

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上,规范化管理率达80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%,慢病监测报告率达95%以上,纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上,高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名;

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

3、发现并最少登记高危人群100名;

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%;

5、高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名;

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达60%;

3、发现并登记高危人群30名,每一年最少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预:进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度,门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位,完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作,及时发现高血压和糖尿病患者,早管理、早控制。

2、患者管理:高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上,建卡率100%;随访服务以门诊随访为主,进户随访为辅,认真做好已建档慢病患者的常规管理,每一年提供很多于4次随访服务,随访服务信息真实;继续展开慢病患者自我管理活动,巩固20xx年慢病自我管理活动成果,规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上,自我管理活动信息利用率100%,进步管理质量;对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1 ……此处隐藏6990个字……血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。

(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。

(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

(一)、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群(本人注:直系亲属有2型糖尿病)进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导(在门诊登记中反映)。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务,20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解, 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人(中心1838人;服务站244人)

(二)随访评估

对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。

慢病管理工作计划8

慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作,同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理:

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善,并制定四种慢病干预计划,每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配,对负责的辖区居民进行主动搜索,提高健康档案的利用率,积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作:根据区疾控中心的统一部署,要求高血压登记率为60%,规范管理率为35%,控制率为30%,糖尿病登记率为60%,规范管理率为30%,控制率为25%,,每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理,开展多种形式的干预活动,活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动,全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询,健康讲座,电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量,每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作:⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日,⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传,(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合,充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理:中心与辖区6个服务站建立网络系统,建立电子信息平台,电子档案可以在中心内资源共享,实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接,形成了门诊、慢病和档案管理相结合,形成系统管理,连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作,要求各社区服务站针对新建健康档案,追访管理人数,新筛慢病人数,规范管理慢病人数按要求完成。

(二)居家养老工作:

1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商,组织辖区老人进行健康体检,20xx年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊,发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

2、20xx年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合,收集60岁以上老人名单,六种特殊老年人低保人员名单,残疾人名单,孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

3、老年人慢病健康教育工作:20xx年继续与社区健康教育相结合,认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求,保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

(三)家庭医生式服务

根据家庭医生式服务工作方案,每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标,并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作,完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。

(四)、高血压自我管理工作

根据去年卫疾控统一部署,在XX年**创示范区,继续完成高血压自我管理工作。

慢病管理工作计划9

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高,严重耗费社会资源,危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重,也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神,扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况,特制定本计划:

一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计,首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量,并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内,对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导,发现问题,制定措施整改,确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点(健康小屋),配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪,方便就诊群众进行健康自测,并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人,如确诊为:

1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中(包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)

2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡,为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

四、加强死亡报卡的管理

要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡,并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。

五、加强就诊患者的宣教

切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座,向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识,真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥,为居民的健康撑起了保护伞。

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